◆ 大きく進歩した関節リウマチの診断と治療
関節リウマチ（以下リウマチ）の診断法や治療法は、この20年間でパラダイムシフトと言われるほどに大きく進歩しました。
いまなかクリニックでも現在300名余りの患者さんを診察しておりますが、以前には考えられなかったような高い治療効果が得られています。
１）早期診断・早期治療の重要性
良く知られているように、慢性に進行する病気では早期診断・早期治療が大切です。そして高血圧症の場合ならば血圧を140/90mmHg以下に維持することを目標に治療を進めていくように、あらかじめ設定した治療目標を達成・維持していくことが大切です。しかしこんな当りまえの考え方がリウマチ治療に導入されたのは、ごく最近のことなのです。
リウマチ治療とは「関節が壊れないようにすること」とも言えます。以前は「関節破壊はゆっくり進むものだ」と考えられていましたが、実際には発症後2年間ほどで急速に進行してしまうことがわかってきました。
壊れてしまった関節を元に戻すことはできませんので、早期診断・早期治療が必要となりました。
早期診断には、これまで広く用いられてきた1987年の米リウマチ学会診断基準は不向きであるため、現在は2010年の米・欧州リウマチ学会分類基準や関節エコー・MRIなどを用いています。そして診断に際して一番重要で難しいことは、リウマチと間違えやすい病気を除外しておくことです。
２）寛解率が飛躍的に向上
さてリウマチ治療の目標は「寛解」、すなわち痛みが無く、関節破壊の進行や身体機能の低下が止まっている状態です。薬の主役は抗リウマチ薬であり、非ステロイド性抗炎症薬やステロイド剤は一時的に用いることが原則です。しかしメトトレキサート（MTX）が登場するまでの抗リウマチ薬は、どれも効果発現までに2、3か月を要するうえに有効率・継続率が低く、寛解率は約10％にすぎませんでした。したがって「寛解」という治療目標は絵に描いた餅であり、関節破壊が進行してしまった患者さんは人工関節置換術などの手術によってADLを改善するしかなかったのです。
ところが日本で1999年に認可されたMTXは効果発現が早くて有効率・継続率も高いため、抗リウマチ薬のなかの第一選択薬あるいはアンカードラッグとして約70％もの患者さんに使われるようになりました。さらに2003年に認可された生物学的製剤（バイオ）の抗炎症作用はとても強力であり、現在は8剤のバイオが使用できます。
発症早期からMTXやバイオを用いた積極的な治療を開始した場合の寛解率は約50％に達しています。今や「寛解」は実現可能な治療目標であり、リウマチは「不治の病」から「制圧可能な病気」となりました。実際にMTXやバイオで治療する患者さんが増加するにつれて、人工関節手術件数は年々減少しています。
３）患者さんと一緒に「T2T」を実践
更に最近は「Treat to Target（T2T）」という考え方が広まっています。これは治療目標である「寛解」あるいは「低疾患活動性」の状態にいち早く導入し、その後も維持するために、1〜3か月ごとに治療内容を評価し必要ならば見直そうというものです。そのために医療スタッフと患者さんの双方が「T2T」を充分に理解したうえで、話し合いながら実践していく必要があります。治療効果の評価法としてDAS28やSDAIなどが使われていますが、点数で表示されるため患者さんにもわかりやすいと好評です。
４）現在の問題点
さて診断・治療法が進歩した一方で、残された問題点を3つ挙げてみます。1つめはMTXやバイオ特有の副作用です。感染症や肝臓障害、骨髄抑制、間質性肺炎といったものですが、しっかりと予防や対策を立てておく必要があります。
2つめはリウマチの病因は解明されていないことです。バイオといえども対症療法であり、効果のない人もいます。3つめはすべての患者さんの治療環境が公平ではないことです。主にバイオの高額な治療費と、リウマチ専門医の偏在という問題ですが、治療費についてはリウマチ友の会や学会などを通して公的支援拡充の働きかけが継続されていますし、通常よりも少量のバイオでの治療も試みられています。専門医の偏在は全国的な大きな問題です。
５）チーム医療の時代へ
全国で70万人いる患者さんの約60％は、リウマチ専門医ではない一般内科・整形外科で治療されているといわれています。これらの患者さんにも最新の治療を提供するには、かかりつけ医とリウマチ専門医との連携が必須ですが、専門医は全国で4000名余りとまだまだ少ないのが現状です。また専門医だけでは最近の多岐にわたるリウマチ診療を行っていくことは困難ですので、チーム医療が不可欠となります。このためリウマチ財団はすでに約1000名の登録リウマチケア看護師を誕生させました。平成26年度には登録薬剤師制度の導入も予定されています。専門医、登録看護師、登録薬剤師の「3本の矢」が患者さんの情報を共有することで、より安全で効率的な治療を提供することが可能となります。
これからの時代は「3本の矢」にかかりつけ医や家族、理学療法士や作業療法士、メディカルソーシャルワーカー、心理士などを加えた医療チームと、患者さんとが一緒に治療を進めていくようになるでしょう。更に治療中に生じる副作用発現時には呼吸器専門医や肝臓専門医、手術などが必要になった際には整形外科医、高齢で通院困難になった際には在宅診療医、要介護となった際には介護職員やケアマネージャーらとも連携して患者さんを支えていけるように、地域ネットワークを構築しておくことも必要となっています。こうした医療チームや地域ネットワークが実現すれば、患者さんは「多くの人たちが、自分の病気を解ってくれて一緒に治療している」という大きな安心感を得ることができるでしょう。そんな「心理的な寛解」を提供できればいいなと考えて、新居浜地区でのネットワーク構築に向けて私なりに取り組んでおります。
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